様式第5号(第6条関係)

指定工事店証再交付申請書

年　　月　　日　　

　　田村市長様

　指定工事店証の再交付を受けたいので、田村市下水道排水設備指定工事店規則第6条第3項の規定により申請します。

申請業者	指定番号	第　　　　　　　　号	
	ふりがな
指定工事店名
(商号)	　	
	ふりがな
代表者職氏名	
印	
	営業所所在地	　	
		　電話	
理由及び経過説明	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

(添付書類)
　1　指定工事店証(き損した場合)
　2　始末書(紛失した場合)